S. Pandit, S. Biswas, U. Jana, R. K. De, S. C. Mukhopadhyay & T. K. Biswas
Forschungsabteilung, Gesundheits- und Familienfürsorge, J. B. Roy State Ayurvedic Medical College and Hospital, Regierung von Westbengalen, Die West Bengal University of Health Sciences, Kolkata, Indien
Schlüsselwörter: Klinisch—Dehydroepiandrosteron—Shilajit—Testosteron
Korrespondenz:
Tuhin Kanti Biswas, Forschungsabteilung, J. B. Roy State Ayurvedic Medical College and Hospital, 170-172, Raja Dinendra Street, Kolkata 700004, Indien
Tel.: +91-9433173272;
E-Mail: biswastuhin@rediffmail.com
Akzeptiert: 27. Juli 2015
doi: 10.1111/and.12482
Zusammenfassung
Gereinigtes Shilajit, ein ayurvedisches Rasayana, wurde bei gesunden Freiwilligen im Alter zwischen 45 und 55 Jahren hinsichtlich seiner Wirkung auf das männliche Androgenhormon Testosteron in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studie in einer Dosis von 250 mg zweimal täglich evaluiert. Die Behandlung mit Shilajit über 90 Tage zeigte eine signifikante (P < 0.05) Erhöhung des Gesamttestosterons, freien Testosterons und Dehydroepiandrosterons (DHEAS) im Vergleich zum Placebo. Die Gonadotropinhormonspiegel (LH und FSH) blieben gut erhalten.
Einleitung
Gereinigtes Shilajit (PS) wird in der ayurvedischen Medizin als Heilmittel für verschiedene Krankheiten, insbesondere chronische Krankheiten, verwendet. Shilajit ist ein hellbrauner bis schwarzbrauner Ausfluss, der weltweit, hauptsächlich im Himalaya, aus Sedimentgesteinen austritt. Es wird von der allgemeinen Bevölkerung als „Bergschweiß“, „Bergblut“, „Steinsaft“, Asphalt, Bitumen usw. beschrieben. Shilajit wird gesagt, dass es die heilende Kraft dieser großen Berge trägt (David & Vasant, 2001). Es ist ein wichtiges Medikament der alten ayurvedischen Materia Medica und wird bis heute von ayurvedischen Ärzten für eine Vielzahl von Krankheiten verwendet. Frühe ayurvedische Schriften wie die Charaka Samhita (Sharma, 1998) beschreiben Shilajit als Heilmittel für alle Krankheiten sowie als Rasayana (Verjünger), das eine Verlängerung des Lebens verspricht. Es besteht aus Felsenhumus, Gesteinsmineralien und organischen Substanzen, die durch Gesteinsschichten mit marinen Organismen und mikrobiellen Stoffwechselprodukten komprimiert wurden (Ghosal, 1994).
Traditionelle Anwendungen von Shilajit konzentrieren sich nicht nur auf Diabetes und Erkrankungen des Harntrakts, sondern auch auf Ödeme, Tumore, Muskelschwund, Epilepsie und sogar Wahnsinn. Moderne Indikationen erstrecken sich auf alle Systeme des menschlichen Körpers mit einer erheblichen Anzahl von Ergänzungen im reproduktiven und nervösen System. Klinische Forschung bestätigt viele der Eigenschaften, für die Shilajit verwendet wurde (Talbert, 2004). In der ayurvedischen Medizin wird Shilajit zur Behandlung männlicher reproduktiver Störungen eingesetzt, insbesondere unter dem Begriff Vrisya (ein Aphrodisiakum mit besonderem Bezug zur Spermatogenese) (Sharma, 1998).
Mehrere toxikologische Studien, sowohl akut als auch subchronisch, wurden bereits von vielen Wissenschaftlern weltweit mit Shilajit durchgeführt. Die orale LD50 wurde mit >2000 mg/kg festgestellt (Acharya et al., 1988; Ghosal et al., 1989), und Shilajit wurde bei chronischer Anwendung in Dosen von 0.2–1.0 g pro kg Körpergewicht als sicher erwiesen (Kelginbaev et al., 1973; Anisimov & Shakirzyanova, 1982; Fortan & Acharya, 1984; Al-Hamaidi & Umar, 2003).
Eine klinische Bewertung der spermatogenen Aktivität von verarbeitetem Shilajit bei Oligospermie (Biswas et al., 2009) ergab, dass es keine Veränderungen bei objektiven Merkmalen im Zusammenhang mit systemischen Toxizitäten wie Serumharnstoff, Harnsäure, Serum-Bilirubin, Gesamtprotein, Serum-Globulin, SGPT, SGOT und alkalischer Phosphatase gab. Es wurde auch beobachtet, dass es eine signifikante (P < 0.001) Verbesserung der Spermienzahl (+37.6%), der Gesamtzahl der Spermien (+61.4%), der Beweglichkeit (12.4–17.4% nach verschiedenen Zeitintervallen), der normalen Spermienzahl (+18.9%) und des Gesamttestosterons (+23.5%) mit gleichzeitiger Verringerung der Eiter- und Epithelzellzahl im Vergleich zum Ausgangswert bei 28 Patienten mit Oligospermie nach 90 Tagen Behandlung mit PS in einer Dosis von 100 mg zweimal täglich gab. Eine unveröffentlichte Humanstudie zur Sicherheit von gereinigtem Shilajit von Natreon, Inc., New Brunswick, NJ, USA, durch die gegenwärtigen Autoren hat die Sicherheit dieses Produkts bei einer Dosierung von 250 mg zweimal täglich gezeigt (Jana, Utpalendu, Biswas, Tuhin; J. B. Roy Ayurvedic Medical College and Hospital, Kolkata, Indien, Projekt Nr.: JBR/Res/01/2007), und eine unveröffentlichte Tierstudie an Ratten mit 100 mg/kg Körpergewicht (entsprechend einer menschlichen Dosis von 850 mg) durch Natreon zeigte eine signifikante Erhöhung der Testosteronspiegel. Daher wurde für diese Studie eine Dosis von 250 mg zweimal täglich ausgewählt.
Materialien und Methoden
Vorbereitung und Analyse des Arzneimittels
Gereinigtes Shilajit (PrimaVie™, Kolkata, Westbengalen, Indien), ein patentierter (US 6,440,436, 6,969,612, 6,558,712, EP 1 387 614) standardisierter Extrakt von nativem Shilajit von Natreon, Inc., wurde für die Studie verwendet. Shilajit wurde standardisiert, um nicht weniger als 60% w/w von Gesamtkörperaktivstoffen zu enthalten, einschließlich nicht weniger als 50% w/w von Fulvinsäuren (FAs), nicht weniger als 0.3% w/w von Dibenzo-alpha-pyronen (DBPs) und nicht weniger als 10% w/w von Dibenzo-alpha-pyron-Chromoproteinen (DCPs), wie durch HPLC unter Verwendung externer Standards quantifiziert (isoliert aus Shilajit-Extrakt durch Niederdruckchromatographie (Lobar)). Ein HPLC-Chromatogramm dieses Produkts ist in Abbildung 1 dargestellt.
Auswahl der gesunden Freiwilligen
Die klinische Studie wurde zwischen Dezember 2012 und März 2014 am J. B. Roy State Ayurvedic Medical College and Hospital, Kolkata, Indien, nach Erhalt der erforderlichen Genehmigung vom Institutional Ethics Committee (IEC) des J. B. Roy State Ayurvedic Medical College and Hospital, Kolkata, Indien, durchgeführt. Ein schematischer Überblick über das Studiendesign ist in Abbildung 2 dargestellt. Gesunde Freiwillige im Alter zwischen 45 und 55 Jahren, unabhängig von Religion, Einkommensstatus und Beruf, wurden für den vorliegenden Zweck ausgewählt, und die Verteilung der Patienten wurde nach der Methode der doppelblinden randomisierten Techniken durchgeführt. Zunächst wurden 145 Freiwillige auf Basis einer primären Bewertung der Eignung ausgewählt, und 49 von ihnen wurden aus verschiedenen Gründen ausgeschlossen (Abbildung 2). Insgesamt wurden 96 Freiwillige in die vorliegende Studie eingeschlossen und zufällig in zwei gleich große Gruppen als PS-behandelte und Placebo-behandelte Gruppe eingeteilt, jede mit 48 Probanden. Im Verlauf der Studie brachen 21 Probanden aus verschiedenen Gründen ab, und 38 Probanden in der PS-behandelten Gruppe und 37 Probanden in der Placebo-Gruppe schlossen die Studie ab (Abbildung 2). Das Durchschnittsalter der Freiwilligen betrug 49.44 Jahre in der Testmedikamentengruppe und 48.89 Jahre in der Placebo-Gruppe, und somit gibt es keine Verzerrung aufgrund des Unterschieds im Durchschnittsalter. Freiwillige wurden nach ihrer Zustimmung in dreisprachiger Form (Englisch, Bengali und Hindi) unter Verwendung des vorgeschriebenen Formats der WHO-Helsinki-Regeln in die Studie aufgenommen. Die Geschichte der Freiwilligen wurde nach dem Standardprotokoll aufgenommen, das Name, Alter, Geschlecht, Religion, Adresse, Beruf, Einkommensstatus, Vorgeschichte von Krankheiten, Familiengeschichte, persönliche Geschichte, Ehestand, allgemeine Untersuchung, systemische Untersuchung und Laboruntersuchungen umfasste.
Dosierungsplan
Beide Gruppen erhielten die jeweiligen Medikamente in einer Dosierung von 250 mg/Kapsel oral, zweimal täglich nach den Hauptmahlzeiten, über eine Gesamtdauer von 90 Tagen. Die Verteilung der Behandlungen ist wie folgt:
- Gruppe I: PS 250 mg BID (38 Probanden)
- Gruppe II: Placebo 250 mg (Mikrokristalline Cellulose 124 mg + Laktose 124 mg + Magnesiumstearat 2 mg) BID (37 Probanden)
Beide PS- und Placebo-Kapseln waren undurchsichtig weiß, Größe 1 und sahen identisch aus.
Einschluss-/Ausschlusskriterien
Die Eignung wurde auf der Grundlage der folgenden Einschlusskriterien bestimmt: Klinisch untersuchte, normal gesunde Freiwillige, die keine chronischen, organischen oder schweren Krankheiten hatten, unabhängig von Religion und Einkommensstatus, im Alter zwischen 45 und 55 Jahren, die keine Nahrungsergänzungsmittel oder Vitamine einnahmen und männlich waren. Die Ausschlusskriterien waren Freiwillige unter 45 Jahren und über 55 Jahren, chronische, organische oder schwere Krankheiten, gleichzeitige ernsthafte Störungen, andere gleichzeitig eingenommene Medikamente, die die Studienergebnisse beeinflussen könnten, immunsuppressive Medikamente, schlechter Ernährungszustand, Probanden, die wahrscheinlich nicht den Studienprotokollen folgen könnten, Alkoholismus, Rauchen, Einnahme antipsychotischer Medikamente und Steroide/männliche Verhütungsmittel.
Beobachtungskriterien
Screening und Diagnose
Ältere Männer präsentieren oft eine Vielzahl unspezifischer Symptome, die mit Testosteronmangel assoziiert sein können (Nandy et al., 2008). Daher wurden die Probanden auf der Grundlage des St. Louis University ADAM-Fragebogens (Tabelle 1) (Morales et al., 2000) gescreent. Neben dem ADAM-Fragebogen wurde die Normalität der Probanden nach Erhalt akzeptabler Bereiche verschiedener hämatologischer und biochemischer Parameter wie Nüchternglukose, Serumharnstoff, Kreatinin, ALT, AST, Hb%, Gesamt-RBC, Gesamt- und Differenzialzahlen der WBC, RBC/WBC-Morphologie, ESR und routinemäßige Stuhluntersuchungen einschließlich eines Okkultbluttests festgestellt. Biochemische Untersuchungen wurden mit einem Autoanalyzer (Beckman Coulter, CA, USA) durchgeführt, und hämatologische Untersuchungen wurden mit einem automatisierten Zellzähler (Medonic CA 530 16; Oden (Merck, Deutschland)) durchgeführt. Routinemäßige Stuhluntersuchungen wurden mit herkömmlichen Methoden durchgeführt.
Schätzung von Testosteron, freiem Testosteron, LH, FSH und DHEAs
Sowohl Gesamt- als auch freies Testosteron, LH, FSH und DHEAs wurden aus dem Nüchternblut jedes Freiwilligen an den Tagen 0 (Basislinie), 30, 60 und 90 geschätzt. LH und FSH wurden mit dem ADVIA Centaur XP Immunoassay Systems (SIEMENS, Berlin, USA) mit dem ADVIA Centaur LH ready pack Hauptreagenz geschätzt; Testosteron und DHEAs wurden mit dem Access Immunoassay System (Beckman Coulter) mit dem Access Testosteron-Reagenzpack und dem Access DHEAs-Reagenzpack geschätzt. Freies Testosteron wurde mit dem AccuBind ELISA Microwells Testsystem (Monobind Inc., Lake Forest, CA, USA) mit dem AccuBind freies Testosteron-Reagenzpack geschätzt.
Statistische Analysen
Die statistische Analyse der Daten der beiden Behandlungsgruppen, die zu verschiedenen Zeitpunkten der Studie gesammelt wurden, wurde mit dem gepaarten Student-t-Test unter Verwendung der Software SPSS11.5 Version (Chicago, USA) durchgeführt.
Ergebnisse
Probandenscreening
Alle Probanden antworteten „Ja“ auf die Fragen 1 und 7 oder auf drei andere Fragen gemäß dem ADAM-Fragebogen und erfüllten außerdem alle Einschlusskriterien. Nüchternglukose, Nierenuntersuchungen wie Serumharnstoff und Kreatinin, Leberuntersuchungen wie ALT und AST, hämatologische Parameter und Stuhluntersuchungen waren während des primären Screenings für die Einschlusskriterien der Freiwilligen im Normalbereich.
Behandlungseffizienz
Insgesamt brachen 21 Probanden die Studie ab, und Daten von diesen Probanden wurden nicht in die Berechnungen einbezogen, da diese Probanden zu verschiedenen Zeitpunkten der Studie aus verschiedenen Gründen abbrachen.
Testosteron- und freies Testosteron-Schätzung
Es wurde beobachtet, dass in der PS-behandelten Gruppe die Testosteronspiegel (ng/ml) an den Tagen 30 (6,82%), 60 (3,09%) und 90 (20,45%) im Vergleich zu Tag „0“ anstiegen. Der Anstieg der Testosteronspiegel am Tag „90“ war signifikant (P < 0,05) im Vergleich zu den Werten des Tages „0“. In der Placebo-behandelten Gruppe zeigte sich ein signifikanter (P < 0,05) abnehmender Trend der Testosteronspiegel. Der Testosteronspiegel in der PS-behandelten Gruppe am Tag 90 war signifikant (P < 0,05) besser als die Werte der Placebo-behandelten Gruppe am selben Tag (Tabelle 2). Der Spiegel von freiem Testosteron (pg/ml) in der PS-behandelten Gruppe am Tag 90 (19,14%) war signifikant besser (P < 0,05) als der Wert von Tag 0 und entsprach dem Testosteronspiegel. Der freie Testosteronspiegel der PS-behandelten Gruppe am Tag 90 war auch signifikant höher (P < 0,05) als die Werte der Placebo-behandelten Gruppe am selben Tag (Tabelle 2).
LH- und FSH-Schätzung
LH (mIU/ml) und FSH (mIU/ml) sind miteinander verbundene Hormone, die eine Rolle bei der Synthese und Freisetzung von Testosteron spielen. In der vorliegenden Forschungsarbeit wurde beobachtet, dass der LH-Spiegel in der PS-behandelten Gruppe aufrechterhalten wurde, während der FSH-Spiegel in der PS-behandelten Gruppe an den Tagen 30, 60 und 90 im Vergleich zur Basislinie signifikant anstieg (P < 0,004). Das Ergebnis des FSH war in der PS-behandelten Gruppe am Tag 90 signifikant besser als in der Placebo-Gruppe (Tabelle 2).
DHEAs-Schätzung
DHEAs, der Vorläufer von Testosteron, zeigte interessante Ergebnisse mit PS, wobei der DHEAs-Spiegel (µg/dl) an den Tagen 30 (9,14%), 60 (9,59%) und 90 (31,35%) im Vergleich zu den Werten am Tag „0“ allmählich anstieg. Die Veränderung des DHEAs-Spiegels in der Placebo-Gruppe war unregelmäßig. Der Anstieg des DHEAs-Spiegels in der PS-behandelten Gruppe am Tag 90 war signifikant höher (P < 0,05) als der Basiswert der PS-behandelten Gruppe und der 90-Tage-Wert der Placebo-Gruppe (Tabelle 2).
Diskussion
Testosteron ist ein anaboles Steroid, das hauptsächlich von den Leydig-Zellen in den Hoden bei Männern, den Eierstöcken bei Frauen und den Nebennieren bei beiden Geschlechtern synthetisiert wird. Es wird aus Cholesterin synthetisiert, wobei Androstendion, Androstenediol, Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAs), Progesteron und Pregnenolon einige der Zwischenprodukte sind. Die Testosteronproduktion wird durch hormonelle Sekrete vom Hypothalamus und der Hypophyse im Gehirn über die hypothalamische-hypophysäre-gonadale Achse reguliert. Der Prozess beginnt, wenn der Hypothalamus gonadotropin-releasing Hormone (GnRH) in generativen Pulsen sekretiert. Als Reaktion auf diese gleichmäßigen intermittierenden GnRH-Impulse setzt die Hypophyse luteinisierendes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) frei, die direkt auf die Hoden wirken. FSH aktiviert die Sertoli-Zellen, die Spermien produzieren (Spermatogenese). LH stimuliert die Leydig-Zellen zur Sekretion von Testosteron in einem täglichen Rhythmus, der durch Spitzenwerte am Morgen und niedrige Werte am Abend gekennzeichnet ist. Sobald hohe Testosteronspiegel erreicht sind, erzeugt die Testosteronproduktion eine negative Rückkopplungsschleife zum Hypothalamus, um die LH-Freisetzung herunterzuregulieren und die weitere Testosteronproduktion zu verringern. Auf diese Weise hemmt Testosteron seine eigene Sekretion (Gingrich, 2010).
Neben dem Einfluss des Hypothalamus wurde festgestellt, dass Testosteron direkte negative Rückkopplungseffekte auf die vordere Hypophyse hat. Wie die meisten Hormone wird Testosteron an die Zielgewebe im Blut geliefert, wobei ein Großteil davon an ein spezifisches Plasmaprotein, das Sexualhormon-bindende Globulin (SHBG), gebunden ist (Brooks, 1975). Das meiste zirkulierende Testosteron ist an SHBG und Albumin gebunden; ungefähr 2% des Gesamttestosterons sind frei (nicht an Protein gebunden). SHBG-gebundenes Testosteron ist so fest gebunden, dass es biologisch nicht aktiv ist. Sowohl freies als auch albumingebundenes Testosteron sind biologisch aktiv und werden zusammen als bioverfügbare Fraktion bezeichnet (Bhasin et al., 2010). Es wurde berichtet, dass das Gesamt-, freie und bioverfügbare Testosteron in den Altersgruppen zwischen 18–69 und 70–89 stark variiert (Rosner et al., 2007). In der aktuellen Studie wurden Gesamt- und freies Testosteron geschätzt, um die Wirksamkeit von PS hinsichtlich seiner Rolle bei der Stimulation und Sekretion von Testosteron zu überprüfen, wobei der Referenzbereich von 4–30 pg/ml für freies Testosteron und 1,75–7,81 ng/ml für Gesamt-Testosteron berücksichtigt wurde. DHEAs, der Hauptvorläufer von Testosteron, wurde ebenfalls geschätzt, um die Rolle von PS bei der Testosteronsynthese zu rechtfertigen, wobei der Referenzbereich von 70–495 µg/dl für die Altersgruppe von 41–50 Jahren und 38–313 µg/dl für die Altersgruppe von 51–60 Jahren berücksichtigt wurde. Die vorliegende Forschungsarbeit zeigt, dass PS in der Lage sein könnte, sowohl Gesamt- als auch freies Testosteron im Vergleich zum Ausgangswert zu erhöhen, was auf seine Potenzialität zur Testosteronsekretion hinweist. Die signifikante Verbesserung von DHEAs durch die Behandlung mit PS zeigt seine Rolle bei der Testosteronsynthese. Andere zwei Gonadotropinhormone, nämlich LH und FSH, wurden in dieser Arbeit untersucht, um die hypothalamo-hypophysär-gonadale Achse zu rationalisieren, wobei beide Hormone in gehaltenen Niveaus vorliegen, was auf ihre initiale Rolle bei der Auslösung der Testosteronproduktion hinweist. Dies wurde durch die Herunterregulierung von LH und FSH auf der einen Seite und die Aufrechterhaltung der hypothalamo-hypophysär-gonadalen Achse durch erhöhte Testosteronspiegel an den Tagen 30, 60 und 90 auf der anderen Seite unterstützt. Alle diese Wirkungsweisen von PS auf die Synthese und Stimulation von Testosteron erwiesen sich im Vergleich zur Placebo-behandelten Gruppe als besser bei gesunden männlichen Freiwilligen im Alter von 45–55 Jahren, die im normalen Verlauf der Andropause unterliegen könnten. Placebo, bestehend aus mikrokristalliner Cellulose, Laktose und Magnesiumstearat, hat weder eine stimulierende noch hemmende Wirkung auf die Testosteronsekretion oder -synthese.
Verarbeitetes Shilajit (PS), das biologisch aktive Komponenten wie Di-benzo-alpha-pyron (DBP) enthält, wurde früher berichtet, die spermatogene Aktivität bei ausgewählten Patienten mit Oligospermie zu erhöhen (Biswas et al., 2009), und die aktuelle Studie zeigt, dass gereinigtes Shilajit die Gesamt- und freien Testosteronspiegel bei gesunden Freiwilligen erhöht.
Schlussfolgerung
Die vorliegende Studie wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit von PS auf die Testosteronsekretion und -stimulation bei normal gesunden Freiwilligen im Alter von 45–55 Jahren zu bewerten. Diese Wirkung wurde durch die Schätzung von freiem und Gesamt-Testosteron an den Tagen 0, 30, 60 und 90 geklärt, wobei der Anstieg dieser beiden androgenen Marker signifikant war. Die Testosteronsynthese und -sekretion wurde durch die gehaltenen Spiegel der beiden Gonadotropinhormone LH und FSH sowie die Erhöhung des Testosteronvorläufers DHEAs unterstützt.
Danksagungen
Wir danken Natreon Inc, Premise No: 02-360, Rishi Tech Park (Erdgeschoss), Action Area 1D, Newtown, Kolkata 700 156, für die finanzielle Unterstützung zur Durchführung der Studie.
Referenzen
Acharya SB, Fortan MH, Goel RK, Tripathi SK, Das PK (1988) Pharmacological actions of Shilajit. Indian J Exp Biol 26:775–777.
Al-Hamaidi AR, Umar M (2003) Safe use of Shilajit during pregnancy of female mice. Online J Biol Sci 3:681–684.
Anisimov VE, Shakirzyanova RM (1982) Application of Mumie in therapeutic practice. Kazan Med Zh 63:65–68.
Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Montori VM (2010) Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 95:2536–2559.
Biswas TK, Pandit S, Mondal S, Biswas SK, Jana U, Ghosh T, Tripathi PC, Debnath PK, Auddy RG, Auddy B (2009) Clinical evaluation of spermatogenic activity of processed shilajit in oligospermia. Andrologia 42:48–56.
Brooks RV (1975) Androgens. Clin Endocrinol Metab 4:503–520.
David F, Vasant L (2001) The Yoga of Herbs. Lotus Press, Twin Lakes, WI. 250.
Fortan MH, Acharya SB (1984) Pharmacological studies of Shilajit. Indian J Pharmacol 16:45.
Ghosal S (1994) The aroma principles of Gomutra and Karpuragandha Shilajit. Indian J Indg Med 11:11–14.
Ghosal S, Lal J, Sing SK, Dasgupta G, Bhaduri J, Mukhopadhyay M, Bhattacharya SK (1989) Mast cell protecting effects of Shilajit and its constituents. Phytother Res 3:249–252.
Gingrich JR (2010) Pathophysiology Course – Endocrine Module, Male Gonadal Disorders, Testicular Disorders & Clinical Conferences, December 6, 2010.
Kelginbaev NS, Sorokina VA, Stefandu AC, Ismailova VN (1973) Treatment of long tubular bone fractures with Mumie and preparation in experimental and clinical conditions. Exp Surg Anesth 18:31–35.
Morales A, Heaton JP, Carson CC (2000) Andropause: a misnomer for a true clinical entity. J Urol 163:705–712.
Nandy PR, Singh DV, Madhusoodanan P, Sandhu AS (2008) Male andropause: a myth or reality. MJAFI 64:244–249.
Rosner W, Auchus RJ, Azziz R, Sluss PM, Raff H (2007) Position statement: utility, limitations, and pitfalls in measuring testosterone: an Endocrine Society Position Statement. J Clin Endocrinol Metab 92:405–413.
Sharma PV (1998) Charaka Samhita. Chowkhambha Orientalia Chikitsasthana, Varanasi, Karaprchitiya RasayanaPada, 4th edn. vol 2, verse no. 49–50. Chowkhambha Orientalia Chikitsasthana, Varanasi, U.P., India.
Talbert R (2004) Shilajit: A Materia Medica Monograph, A paper submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Clinical Ayurvedic Specialist at California College of Ayurveda, 1117A East Main Street, Grass Valley, California.